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Visão moderna sobre o tratamento cirúrgico do Câncer de Próstata

Publicada em: 25/07/2017

Com o diagnóstico cada vez maior do Câncer de Próstata – CaP localizado (confinado a próstata) no Brasil e no mundo, várias formas de tratamento são propostas aos pacientes destacando-se a cirurgia denominada prostatectomia radical – PRad. Apesar de ainda hoje ser a forma de tratamento mais efetiva para a cura do CaP localizado, a PRad pode alterar de forma significativa a qualidade de vida do paciente se não for realizada por profissional com formação técnica adequada e alto volume cirúrgico anual.

As duas complicações mais temidas pelos pacientes são a disfunção erétil (impotência sexual) e a incontinência urinária que diminuem a auto estima dos pacientes e seu convívio social mesmo após a comprovada erradicação do CaP. Atualmente as taxas de incontinência urinária variam de 3 a 10% e as de disfunção erétil de 20 a 70% estando os melhores ou piores resultados diretamente relacionados com a experiência e treinamento do cirurgião responsável pelo procedimento (figura 1).

Figura 1 – Localização dos nervos da ereção durante a prostatectomia laparoscópica ou robótica.

O ideal é que o cirurgião que atende o paciente tenha treinamento comprovado em Serviço Uro-oncológico de referência de alto volume e realize pelo menos 40 cirurgias radicais por ano, diminuindo assim as taxas de complicações precoces (sangramento, infecção do sitio cirúrgico, necessidade de transfusão sanguínea) e tardias (impotência sexual, incontinência urinaria, estenose de colo vesical, hérnias e recidiva da doença) figura 2.

Figura 2 – Nervos da ereção preservados bilateralmente após a retirada completa da próstata pela técnica robótica.

Em geral os cirurgiões conseguem esse alto volume somando suas casuística pessoal do consultório com sua casuística do sistema público ou Serviço Universitário onde tanto os pacientes privados quanto os do sistema público são beneficiados com os melhores resultados devido essa maior experiência cirúrgica. O fato de alguns cirurgiões participarem de forma direta no treinamento de Residentes, Fellows garante um status ainda maior de conhecimento científico e técnico sobre a prostatectomia radical seja qual for a via de acesso utilizada (figura 3).

Figura 3 – Preservação do músculo da continência urinária e reconstrução da uretra pelo acesso aberto da prostatectomia radical.

As vias de acesso mais utilizadas na atualidade são a aberta ou convencional, a laparoscópica e a laparoscópica assistida por robô (robótica). Os trabalhos deixam claro que não há diferença quanto aos resultados oncológicos mas destacam uma recuperação de até 2x mais rápida quando se utilizam os acessos minimamente invasivos (laparoscópico ou robótico). Quanto a continência urinária os trabalhos também não encontraram diferença entre os diferentes acessos contudo, no que se refere a preservação da potência sexual, as séries mais modernas sugerem uma maior da função erétil quando se utiliza o acesso robótico (figura 4).

Figura 4 – Cirurgião realizando a cirurgia pelo acesso robótico.

Os procedimentos realizados em hospitais referência com alto volume de cirurgias complexas como cirurgias cardíacas, cirurgias hepatopancreáticas, transplantes e cirurgias oncológicas apresentam menores taxas de complicação devido a padronização das rotinas cirúrgicas das Equipes e Enfermagem sendo outro fator importante para realização do procedimento.

Em resumo, antes de fazer a escolha pela via de acesso, é de extrema importância discutir junto com o Uro-oncologista, as características específicas do caso clínico como o resultado da biópsia (grau de agressividade do tumor), o valor do PSA,  a necessidade de uma retirada ampla de linfonodos, os resultados oncológicos e os resultados funcionais esperados. Além disso, vale reforçar que outro fator determinante para o sucesso do tratamento é a experiência do cirurgião avaliada de forma simples pelo número de casos (grandes cirurgias) realizadas anualmente.

 

 “ Fazendo uma análise filosófica do procedimento e suas vias de acesso, não significa que o mais antigo (acesso aberto) esteja ultrapassado ou que o mais moderno (robótico) seja o melhor mas sim a experiência do cirurgião com o método e a preferência do paciente. “

Texto – Prof. Dr. Cristiano Paiva (Julho de 2017)

 

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. J Endourol. 2007 Apr;21(4):441-7. Robotic radical prostatectomy learning curve of a fellowship-trained laparoscopic surgeon.
2. Eur Urol. Nov 2013; 64(5): 786–798. A Systematic Review of the Volume–Outcome Relationship for Radical Prostatectomy.
3. Ca cancer j clin 2017;67:7–30. Cancer Statistics, 2017.
4. The Journal of Urology. Vol. 170, 2292–2295, December 2003. Variations among individual surgeons in the rate of positive surgical margins in radical prostatectomy specimens.
5. Journal of Clinical Oncology. Vol 21, No 3 (February 1), 2003: pp 401-405 Role of Surgeon Volume in Radical Prostatectomy Outcomes.
6. JAMA. Volume 284(23), 20 December 2000, pp 3028-3035. Influence of Hospital Procedure Volume on Outcomes Following Surgery for Colon Cancer.

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